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31.08.2009
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Sie befinden sich im Ärztebereich, auf der Seite: Kontakt > Auftragsformular

Sehr geehrte Damen und Herren, mit diesem Auftragsformular können Sie uns schnell
und kostenfrei Kostenvoranschläge und Aufträge online zusenden.
Bitte füllen Sie dazu alle mit * gekennzeichneten Felder aus und tragen die
gewünschte Versorgung in das Zahnschema ein. Durch Anklicken der einzelnen
Zahnfelder können sie schnell die Art der gewünschten Versorgung wählen.
Eine Zeichenlegende und Erklärung der Abkürzungen finden Sie
unterhalb des Zahnschemas.
Bei Onlineaufträgen teilen Sie uns bitte die gewünschte Abholzeit mit. Eine
zusätzliche telefonische Benachrichtigung ist somit nicht notwendig.
Kostenvoranschläge erhalten Sie binnen 24 Stunden automatisch online zugesandt.
Für weitergehende Fragen erreichen Sie uns unter 0371 / 26 79 12 10.
Anschrift Zahnarzt:*
Email-Adresse:*
1. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
 TP=Therapieplanung R=Regelversorgung B=Befund
TP















R















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B















R















TP















 
 A = Adhäsivbrücke
B = Brückenglied
BM = voll verblendet
BV = vestibulär verblendet
E = zu ersetzender Zahn
F = fehlender Zahn
H = Gegossene Halte- und Stützvorrichtung
I1 = Inlay 1-flächig
I2 = Inlay 2-flächig
I3 = Inlay 3-flächig
IM = Inlay mehrflächig
K = Krone Vollguß
 KM = voll Verblendung
KV = vestibulär Verblendung
M = Vollkeramische oder keramisch
voll verblendete Restauration
O = Geschiebe, Steg ect.
R = Wurzelstiftkappe
S = implantagetragene Suprakonstruktion
T = Teleskopkrone
TK = Teilkrone
TV = Teleskopkrone verblendet
V = vestibulär Verblendung
Patientenname:*
Krankenkasse:*
Zahnfarbe:*
Legierung:*
Auftragsnummer:
Funktion:
Typ:
Technik:

Ästhetik:

Alter:
Geschlecht:
Gewünschte Abholzeit:
 Datum
Uhrzeit
Termin für Funtionslöffel:
Termin für Bißnahme:
Termin für Einprobe:
Termin für 2. Einprobe:
Fertigstellung:
Sonstiges:
Leistungen:
 

 
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